热门试卷

:①本例为青年患者，35岁，低热(T37.6℃)、盗汗、消瘦3月，这是典型“结核病”的中毒症状。右下肺触觉语颤减弱，叩诊浊音，心尖搏动向左移位都是“右侧胸腔积液”的典型体征。因此该患者的初步诊断为结核性胸腔积液。②由于右侧中等量胸腔积液，因此人院后最主要的诊断措施是胸腔穿刺抽液检查，进一步确诊。血培养对结核病的确诊无效。PPD试验只对婴幼儿结核病的诊断有价值，对成人只具有参考意义。胸部CT只有助于排除肺部占位病变。③由于右侧胸腔积液，因此体检时可能发现：右肺底上移、气管向左侧移位、右侧胸廓肋间隙增宽、右侧积液区上方(不是右上肺)可能闻及支气管呼吸音(管样呼吸音)

该中年女性病人有低热、盗汗等结核中毒症状，腹胀、腹壁柔韧感和轻压痛，腹水常规检查为渗出液，以淋巴细胞为主，因此最可能的诊断是结核性腹膜炎。

[考点] 胸腔积液的诊断和鉴别诊断
[分析] 该中年男性患者缓慢起病，有低热、消瘦、盗汗等结核中毒症状，有肺结核病史，近来渐进性气短加重，体检和超声提示为典型的胸腔积液，分析胸腔积液的发病率在我国目前最多见的是结核性的，且患者发病过程、临床表现都支持结核，该患者还有肺结核病史。由病毒性感染所致的胸腔积液少见，积液量少，常可自愈；化脓性的胸腔积液患者一般起病急，高热，全身中毒症状明显，病情较严重；肿瘤性胸腔积液有时不易与结核性区别，但肿瘤多见于老年人，故该患者首先考虑结核性。为进一步确诊，最有意义的检查是胸腔穿刺抽液，对积液进行常规、生化、细菌学、免疫学、细胞病理学等检查，其余检查的诊断意义均较小。患者右侧胸腔中等量积液，可使右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管移向左侧即健侧；由于胸腔积液致右肺底叩诊受干扰，常显示右肺底抬高；一般只有当大量胸腔积液时可导致上叶肺压缩而出现支气管呼吸音，该患者是中等量积液，故右上肺不会闻及支气管呼吸音。

肺结核有较明显的中毒症状，原发型常引起肺门淋巴结肿大。大叶性肺炎炎性渗出主要在肺泡，不会使纵隔增宽和主支气管狭窄，中央型肺癌可有肺门肿块，可引起主支气管狭窄，霉菌性肺炎常发生于免疫功能低下时，炎性假瘤多位于肺的表浅部位。

普通型流脑的典型临床表现是感染中毒症状，瘀点瘀斑，剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，脑膜刺激征。 [考点] 流行性脑脊髓膜炎的临床表现。

应试者首先要明确的是，该患者为急性坏死性胰腺炎，所以，答题的思路应该从此病着手，主要考虑与此病有关的一些并发症，本例在病程第3周出现发热、白细胞升高等严重全身中毒症状，B超又提示上腹部液性包块、而腹腔脓肿往往发生在坏死性胰腺炎的第3周，所以第3、6项为正确答案。胰腺脓肿容易发生在第3－4周，且如果并发感染则有全身中毒症状。败血症往往与腹腔脓肿并存，故第1、7项均为正确答案。患者有上腹包块，应想到肿瘤的可能，但本例病情发展迅速，且有液性包块，并伴有全身中毒症状，又是发生在坏死性胰腺炎之后；均不支持肿瘤的诊断，故第4、5、8项为错误答案。坏死性胰腺炎为一应激因素，容易刺激胃酸分泌过多，导致溃疡病并穿孔。尤其是后壁溃疡穿孔，容易形成局部腹膜炎及包裹性肿块，且亦为液性，故应想到第2项的可能。但本例无溃疡病史，腹部透视亦不支持，所以第2项为无效答案。

[解析] 急性化脓性腹膜炎按发病机制分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。原发性腹膜炎(又称为自发性腹膜炎)，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。急性化脓性腹膜炎的主要临床表现早期为腹膜刺激症状，如腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等；后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、大汗、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，患者则表现为表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱、体温剧升或下降、血压下降、休克、酸中毒。但大量毒素吸收并不是腹膜炎造成血容量明显减少的唯一因素。脏腹膜受刺激时，痛觉定位差常表现为腹部钝性疼痛，壁腹膜受刺激时，痛觉敏感，定位准确，可引起放射性肌紧张。故答案应选E。

此病人有心包积液和右心功能不全的表现，结合有低热、纳差、体重下降等可能的结核中毒症状和右上肺有陈旧结核病灶，因此最可能的诊断是结核性心包炎，而其余四种诊断均不太可能。

腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%。一年四季均可发病，在夏季 (6、7、8月)及秋冬季(10、11、12月)有2个发病高峰。大肠杆菌肠炎多发生在5～8月份气温较高的季节，腹泻频繁，致病性大肠杆菌肠炎和产毒性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样，混有黏液。全身中毒症状较明显，可发生水、电解质紊乱，酸中毒。