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[知识点] 苯二氮[*]类镇静催眠药

[解题思路] 患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，考虑肝硬化失代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，最可能的诊断应为肝性脑病。对确诊最有价值的辅助检查是检测血氨，肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。如果患者躁动不安，应慎用镇静药物。巴比妥类、苯二氮蕈类镇静药可激活GABA/BZ复合体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，使用这类药物会加重肝性脑病，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。治疗肝性脑病不可用肥皂水灌肠，碱性环境有利于氨的吸收，会加重病情。
[命题规律] 考察“肝性脑病的诊治”。重点掌握。

[解析] 本题考查常见抗癫痫药中毒时的症状。
服用苯妥英钠(大仑丁、二苯乙内酰脲)引起急性中毒时的表现为：轻度中毒时有头痛、眩晕。当服药过量血中浓度达20～40μg/ml时即可出现急性中毒症状，如眼球震颤、复视、共济失调等，超过50μg/ml时则可发生严重的昏睡以致昏迷状态。C、D、E选项正确。药疹亦名药物性皮炎，是药物通过内服、注射、使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者尚可累及机体的其它系统。引起药疹的药物有：①抗生素类，抗生素中不少可导致药疹，以青霉素、链霉素最多；②氨苄青霉素、氯霉素、土霉素等；③磺胺类；④解热镇痛类，其中以吡唑酮类和水杨酸类(如阿司匹林)的发病率最高，保泰松引起的药疹也很常见；⑤催眠药、镇静药与抗癫痫药，如苯巴比妥、甲丙氨酯(眠尔通)、氯普噻吨(泰尔登)、苯妥英钠等，以苯巴比妥引起者最多；⑥异种血清制剂及疫苗等；⑦中药也可引起药疹，如葛根、天花粉、板蓝根、大青叶、穿心莲、丹参、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿。但这属于苯妥英钠正常应用时引起的不良反应，不是急性中毒的表现。因此本题正确答案为CDE，此题提示要掌握一些常见药物的中毒及解救。

[解析] 该患者的临床表现符合镇静催眠药物药物成瘾的诊断，这种患者在脱瘾治疗时必须递减药物，同时配合认知和行为治疗。半衰期较短的苯二氮革类药物停止用药后容易出现戒断症状，可以先换用半衰期较长的苯二氮革类药物再逐渐减量。减量的速度一般采取每2～3天减少10%，此时要注意区分患者出现的戒断症状和原有的焦虑症状。

 本组题考查要点是“镇静催眠药中毒的解救”。阿普唑仑与其他苯二氮革类药物混合中毒时可引起死亡，另外，阿普唑仑和酒精混合中毒，也可引起死亡。在异戊巴比妥中毒抢救过程中，因异戊巴比妥主要经肝代谢，碱化尿液的效果不及苯巴比妥。误服大剂量溴化物时可用高渗盐水催吐，用等渗盐水洗胃，硫酸钠导泻。应用氯化钠可以加速溴离子的排泄，成人每天口服氯化钠6～8g，亦可静滴0.9%氯化钠注射液，同时应用利尿剂。

苯二氮[*]类是目前抗焦虑、镇静催眠的首选药。还具有抗惊厥、抗癫痫、中枢性骨骼肌松弛等作用，属中枢特异性药。

缩窄性心包炎患者多数全身虚弱，麻醉前用药以不引起呼吸、循环抑制为准。术前晚及手术当日晨可给予镇静催眠药以充分休息。麻醉前30min一般可肌注吗啡0.1mg/kg和东莨菪碱0.2～0.3mg。①麻醉诱导对缩窄性心包炎患者是极其重要的环节，由于血压偏低和代偿性心动过速，循环代偿功能已十分脆弱，处理不当可能猝死。因此，必须在严密监测血压、心电图下施行缓慢诱导方法，备妥多巴胺、去氧肾上腺素等药，根据当时情况随时修正麻醉用药处理方案。诱导前应尽早面罩吸氧；诱导必须掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢的原则，避免血压下降和心动过缓，可采用羟丁酸钠、依托咪酯或氯胺酮结合芬太尼诱导；肌松药以选用影响循环轻微而不减慢心率的药物，如泮库溴铵，借以抵消心动过缓，也可选用影响血压心率较小的罗库溴铵；②麻醉维持以采用对循环影响轻的芬太尼为主的静吸复合或静脉复合麻醉。对心功能较好的患者可在手术强刺激环节(如切皮、劈开胸骨或撑开肋骨)时，加吸低浓度异氟烷、七氟烷或地氟烷；肌松用泮库溴铵、哌库溴铵或罗库溴铵等维持；③麻醉期管理首先需严格管理液体入量；在心包完全剥离前执行等量输血原则；待剥离开始至完成期间应及时改为限量输血原则，否则可因心包剥脱、心肌受压解除、腔静脉回心血量骤增而引起心脏扩大，甚至诱发急性心脏扩大、肺水肿、心力衰竭。因此，除严格控制液体入量外，有时还需及时给予洋地黄制剂及利尿药治疗。心包剥离过程中手术刺激可诱发心律失常，应立即暂停手术，静脉注射利多卡因治疗。如果血压偏低，采用微量泵持续输注小量正性肌力药。机械通气的潮气量避免过大，以防进一步阻碍回心血量而引起血压下降；④手术结束后应保留气管插管在ICU继续机械通气，维持正常血气水平，控制输液输血量，继续强心、利尿，保护心脏功能，防止低钾、低钠，应用止血药以减少术后出血量。

[解析] 本题考查特效解毒剂。 苯二氮罩类镇静催眠药中毒时，特异性治疗药物是氟马西尼(本品也是特异性诊断药物)。

[解析] 本题考查要点是“醛类镇静催眠药中毒的解救方法”。醛类镇静催眠药中毒解救：①口服急性中毒时，可用温茶水或1:2000高锰酸钾液洗胃；由直肠给药发生中毒时，应立即洗肠。②硫酸钠导泻。③静滴10%葡萄糖注射液促进排泄。血压下降可静滴去甲肾上腺素或美芬丁胺。静脉注射0.25mg毒毛花苷K，可以解除水合氯醛对心脏的抑制。禁用肾上腺素。④保肝治疗可用葡萄糖、维生素C、葡醛内酯等，神志清醒后用高糖、高蛋白饮食。⑤对症治疗，包括保温、给氧，治疗心力衰竭、呼吸衰竭和休克等。因此，本题的正确答案为D。

苯二氮革类镇静催眠药

阿托品引起的口干、心悸、视力模糊等现象属于副作用；镇静催眠药引起的嗜睡和降糖药导致的低血糖属于过度反应；哌唑嗪常用量开始用药时引起血压骤降属于首剂效应；只有免疫抑制药降低机体的抵抗力导致的二重感染属于继发反应。此题也可以B型题的形式出现。

苯二氮革类镇静催眠药

题解：地西泮（安定）激动苯二氮卓类受体，增强GABA的作用。其作用为1.抗焦虑作用 小剂量有明显的抗焦虑作用。2.镇静催眠对快动眼睡眠时相影响小，停药后反跳现象轻；连续用药依赖性轻；治疗指数高；对肝药酶无诱导作用。3.中枢性肌肉松弛作用。4.抗惊厥抗癫痫作用。

[试题难度] 易[认知层次] 简单应用[解析] 此题是简单应用题，考查学生对地西泮临床应用的了解。 扑米酮是用于癫痫大发作的药物，氯丙嗪临床上主要用于精神分裂症的治疗，甲丙氨酯虽然属于镇静催眠药，但其主要是缩短快动眼睡眠，苯巴比妥也属于镇静催眠药，通过缩短快动眼睡眠，改变睡眠模式，引起非生理性睡眠，所以A、C、D、E均可排除，而地西泮是临床上最常用的镇静催眠药，对快动眼睡眠影响小，依赖性及戒断症状也较轻，所以标准答案是B。